| Datos personales |
Apellidos (*):
|
Nombre (*):
|
| Dirección (*):
|
Código Postal (*):
Población (*):
|
| Provincia (*):
|
Correo-e (*):
|
Teléfono de contacto (*):
Segundo teléfono:
|
Datos laborales |
|
Centro de trabajo (*):
|
Dirección:
|
(*) Dirección Asistencial
|
Código Postal:
|
Población:
|
Teléfono:
|
| Correo-e:
|
Soy EIR. La cuota anual para los EIR es de 25 € durante los dos años de residencia. |
Deseo formalizar mi inscripción a SEMAP |
Domiciliación bancaria - Cuota de asociado 50 € anuales |
Entidad:
|
Domicilio sucursal:
|
Población:
|
Código Postal:
|
Número de cuenta corriente (20 dígitos) (*):
|
|
Hasta nuevo aviso autorizo a la entidad mencionada a pagar de mi cuenta arriba indicada los recibos presentados al cobro por SEMAP |
Fecha (*):
|
(*) Estos campos deben ser cumplimentados necesariamente.
|
De conformidad con la Ley Orgánica 15/99 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, le informamos de que los datos recabados a travás de este formulario tienen como finalidad la inscripción como asociado en la Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria (SEMAP). Estos datos se incorporarán a la base de datos de la Sociedad con el fin de cumplir con su objeto social y que autoriza de manera expresa a la cesión de la citada información a las sociedades o entidades que la Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria (SEMAP) designe para el cumplimiento de estas labores. Asimismo, le informamos de la posibilidad de ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y especificación de las finalidades para las que autoriza el uso de sus datos, en los términos establecidos en la legislación vigente, que podrá hacer efectivos dirigiéndose a SEMAP. Los derechos precitados podrán hacerse efectivos ante S.E.M.A.P., C/ Chile, 10 - Of. 212, LAS ROZAS, MADRID , o enviando un correo electrónico a semap@semap.org.
Acepto el apartado referente a la Ley Orgánica 15/99 de 13 de Diciembre |
|
